Cirurgia Bariátrica

Tratamento mais eficaz e permanente para a obesidade

A cirurgia bariátrica é a solução mais eficaz para combater a obesidade na nossa população tem tido um crescimento epidémico. Este facto ameaçador tem sido bem documentado através dos media. Estima-se que somente na Europa haja cerca de 160.000.000 de doentes, onde cerca de 1.500.000 são crianças, imperando a discriminação e onde a autoestima se encontra num patamar muito baixo, levando à falta de realização social.

Numa grande parte destes pacientes, quer a tensão arterial quer a diabetes encontram-se alteradas, bem como outras doenças que as acompanham, pelo que cada vez mais os médicos de família bem como os cirurgiões são submetidos a maiores pressões na tentativa de combater este flagelo, quer médica quer cirurgicamente, pelos doentes que procuram uma longa e eficaz perda de peso. A intervenção cirúrgica é indiscutivelmente a forma de tratamento da obesidade mórbida mais eficaz e duradoira.

A cirurgia bariátrica representa uma disciplina única por várias razões, a primeira das quais é que a cirurgia bariátrica tem como fundamentos a tentativa de alterar comportamentos, bem como a fisiologia, ao invés das outras cirurgias reconstrutivas ou de resseção. Além disso, o seu sucesso está dependente da capacidade educacional do paciente e da sua aderência às alterações comportamentais que a cirurgia impõe. Os doentes com obesidade mórbida possuem muitas vezes múltiplos diagnósticos porque esta é uma patologia que afeta quase todos os sistemas do organismo.

Os cirurgiões que tratam esta patologia rapidamente concluíram que é impossível realizar este tratamento sem ser através de um programa compreensivo e multidisciplinar, desenvolvido por um grupo de pessoas diversificado e dedicado da área da saúde, que possa avaliar os doentes, bem como prepará-los quer mental quer fisicamente para a cirurgia e para as alterações ao estilo de vida que lhes vão ser pedidas.

Para tal, há necessidade de se organizarem programas compreensivos que requerem uma abordagem multidisciplinar e um compromisso institucional grande, levando à formação de unidades de tratamento da obesidade ou unidades bariátricas, capazes de ter um papel educacional e de desenvolver estratégias de suporte aos doentes.

Pacientes com IMC >/= 40, ou 35 com comorbilidades são geralmente elegíveis para cirurgia. Tentativas várias de emagrecimento devem ter sido realizadas no passado, supervisionadas com regimes dietéticos, exercício ou medicamentos. No entanto teremos que pensar que alguns doentes com IMC < a 35 poderão ser candidatos, mas deverão ser discutidos por toda a equipa.

Embora a idade compreendida entre os 18 e os 60 anos não ponha qualquer objeção ao tratamento cirúrgico, estudos revelam que doentes abaixo dos 18 e acima dos 60 anos, depois de devidamente analisados, poderão ser candidatos para cirurgia. Portanto, a idade por si só não é uma objeção à sua realização.

Após cirurgia, um follow-up apertado e uma abordagem multidisciplinar são necessários para o sucesso de um programa desta envergadura. O conhecimento pelos médicos de família do programa, a compreensão do que significa a cirurgia bariátrica, como se realiza e o que se espera dela é fundamental para que estes programas tenham sucesso, pois serão sempre eles os primeiros a atender este paciente e a dizer-lhes o que necessitam.

A equipa de cirurgia bariátrica da Living Clinic é liderada pelo cirurgião Dr. Luís Sá Vinhas. 

As técnicas mais eficazes e populares utilizadas na cirurgia bariátrica nos dias de hoje são o Bypass Gástrico e o Sleeve Gástrico.

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1. Requisitos de Peso / IMC

Antes de se pensar em cirurgia para a obesidade o doente deverá pesar, pelo menos, 45 kg acima do seu peso ideal (IMC superior ou igual a 40 Kg/ m2 ), a partir desse momento a cirurgia deverá ser considerada como tratamento de uma doença debilitante e não estético.

Podem também possuir um IMC entre os 35 e 40 kg/m2, se já tiver patologias associadas dependentes da sua obesidade.

No entanto, a cirurgia poderá ser considerada noutras situações de menor peso se for determinado que do ponto de vista médico existem razões suficientes para a redução de peso e a cirurgia a única forma de a obter.

2. Ter realizado várias tentativas de redução de peso devidamente orientadas pelo médico, sem sucesso;

3. Patologias

  • Ausência de patologias severas que condicionem o acto cirúrgico;
  • Algumas patologias do foro psiquiátrico podem ser uma contraindicação para a cirurgia se não estiverem devidamente controladas ou não se obtenha concordância do médico psiquiatra que o acompanha.

 

O tratamento médico (não cirúrgico) para a obesidade clinicamente severa (mórbida), inclui combinações várias de dietas de baixas calorias, modificação comportamental, exercício fisico e agentes farmacológicos. O maior problema deste tipo de abordagem é a sua incapacidade em manter um peso corporal reduzido na maior parte dos doentes obesos, havendo uma alta incidência da ineficácia em suster no tempo uma perda de 10% de peso com este tipo de tratamento.

Devido aos riscos graves relacionados com este grau de obesidade, o relativo baixo risco do tratamento cirúrgico e a ineficácia das intervenções médicas ou dietéticas, bem como a gravidade que podem trazer as variações de peso como resultado de tratamentos conservadores ineficientes (efeito yo-yo), a cirurgia bariátrica tem vindo a afirmar-se neste universo, devido aos bons resultados não só na diminuição do peso conseguida e mantida, mas também com a melhoria das doenças que a acompanham.

Para se entender como a intervenção cirúrgica ajuda a perder peso é importante ter a noção de como funciona o aparelho digestivo. Assim, os alimentos após mastigação são ingeridos através do esófago que não é mais do que um tubo muscular longo dando entrada no estômago. O estômago que normalmente poderá conter quantidades superiores a 1500 mls de alimentos , mistura-os com o ácido clorídrico e tritura o bolo alimentar fazendo passar para o intestino delgado (duodeno), onde se dá a mistura com os restantes sucos hepáticos e pancreáticos , onde se continua a digestão e se produz a absorção da maior parte dos nutrientes. O intestino delgado que mede normalmente entre 4.5 e 6 metros é o grande responsável pela absorção.

Como se disse anteriormente, os alimentos passam para o duodeno, misturando-se com a bile e o suco pancreático , esta área do intestino é também um grande responsável pela absorção de ferro e cálcio. O segmento mais distal do intestino delgado também chamado de ileon , desempenha um papel importante na absorção de nutrientes e em particular das vitaminas solúveis em gordura ( A, D, E e K). Quando o conteúdo do ileon entra no cólon, a sua consistência que até aqui era liquida passa a ser sólida, devido à absorção de água que se realiza no cólon.

O princípio fundamental da cirurgia da obesidade é alterar a relação de ingestão/absorção-consumo de energia que na obesidade é favorável ao primeiro conjunto, provocando assim uma acumulação energia aumentando o peso. Portanto, a redução da ingestão de alimentos ou da sua absorção e o aumento de actividade física causarão a perda de peso por alteração desta dinâmica.

Em síntese, a cirurgia bariátrica pode controlar o peso alterando o balanço energético de duas maneiras:

1. Diminuir quantidade de alimentos que se ingere (restrição);

E/OU

2. Fazer com que parte dos alimentos não sejam digeridos e completamente absorvidos (mal absorção), sendo eliminados pelas fezes;

A perda de peso com a cirurgia não é igual para todos os doentes da mesma forma, ela varia de acordo com vários factores: idade, peso inicial, capacidade para fazer exercício, ingestão de doces, tipo de cirurgia efectuada, etc. Em média os doentes perdem entre 30 % a 40% do peso inicial entre os 12 e 18 meses. No entanto nos mais pesados, a perda de peso tende a ser mais prolongada no tempo.

A cirurgia da obesidade através do Bypass Gástrico em Y de Roux é o protótipo de restrição gástrica combinada com malabsorção. É uma das operações que mais se realiza no mundo. O estômago é dividido ou com suturas mecânicas ou manuais, para se obter um reservatório pequeno (+/- 15 mls), do tamanho das cirurgias restritivas.

Após esta divisão completa do estômago, divide- -se o intestino delgado para ligar o reservatório gástrico realizado ao intestino e, a outra parte seccionada do intestino liga-se novamente ao intestino formando assim uma ansa em i grego (Y), iniciando-se a absorção dos alimentos somente a partir desta união do intestino com intestino (ansa comum).

Portanto, ultrapassa-se uma área grande de trituração e absorção dos alimentos (estômago, duodeno e parte do intestino delgado). Esta malabsorção pode ser maior ou menor consoante o tamanho das ansas intestinais que ficam antes da união das duas ansas, no entanto, quanto maior for a malabsorção instituída maior são os riscos de efeitos secundários.

Conheça o caso da Elisangela, que emagreceu 35 kgs depois de uma cirurgia bariátrica com bypass gástrico: Bypass Gástrico Antes e Depois

Conheça o caso da Cristina, que emagreceu 40 kgs também com bypass gástrico: Cirurgia Bariátrica Antes e Depois

 

Em casos específicos, em que existem contra-indicações relativas ao Bypass gástrico e ao Sleeve gástrico, procede-se à remoção do restante estômago que ficaria excluído no bypass gástrico. 

Desde há vários anos que se pensa que, nos doentes com um IMC elevado (>60 kg/m2) ou com doenças graves associadas, há vantagem em se realizar uma cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux ou Derivação Biliopancreática com switch duodenal. Como o risco de complicações no pós-operatório deste grupo de doentes seja particularmente elevado, levou a que alguns cirurgiões iniciassem uma cirurgia que tinha por finalidade diminuir o peso destes pacientes e ao mesmo tempo reduzir os riscos de complicações no subsequente e definitivo processo cirúrgico de perda de peso, criando assim a chamada Gastrectomia Vertical ou Sleeve Gástrico.

A gastrectomia tubular é uma operação puramente restritiva, reduzindo o tamanho do reservatório gástrico para um valor entre os 60 e 100 mls. Outra das acções que se pensa lhe poder ser atribuída é a redução plasmática do valor da grelina ( uma das hormonas que regula a fome), podendo este também ser um mecanismo envolvido na perda de peso e não só a restrição.

As indicações para se realizar somente uma gastrectomia linear incluem:

  • Índice de Massa Corporal > 60 kg/m2
  • Doenças comorbilizantes graves
  • Idade avançada
  • Anatomia desfavorável como cirrose hepática, aderência abdominais intensas provocando má exposição.

Em quase todos os estudos existentes, a perda de peso estabelece-se até ao ano, mantendo-se em parte nos primeiros 3 anos, mas com um índice de recidiva da doença elevado.

As principais complicações da cirurgia são a fistula do estômago e a hemorragia.

O aparecimento destes processos para tentar controlar o peso não foi obra do acaso, mas sim de observações realizadas pelos cirurgiões de operações feitas para tratamento de outros tipos de doenças, como o cancro e outras, nas quais havia necessidade de se remover parte do estômago ou intestino delgado. A quase impossibilidade de se manter o peso e/ ou mesmo aumentá-lo com este tipo de procedimentos cirúrgicos levou a pensar que com algumas modificações se poderiam aplicar estas cirurgias à perda de peso na obesidade mórbida.

É muito importante termos uma ideia de como funcionam estas cirurgias, porque muito se alterou nos últimos anos. Durante os últimos anos aprendemos que para controlar o peso com uma cirurgia que somente restrinja a ingestão alimentar, há necessidade de criar um reservatório na parte superior do estômago, com uma capacidade inicial pequena, que varie entre 15 e 25 mls, e que se ligue ao restante estômago através de um estoma, promovendo assim uma menor ingestão de alimentos.

Este estoma que normalmente é estreito, poderá ser de tamanho variável nas bandas gástricas ajustáveis ou ser mesmo reforçado com material protésico para evitar a sua expansão nas outras cirurgias. Portanto, o pequeno reservatório e a saída estreita produzem uma rápida sensação de saciedade que, nos doentes que cooperam e são cumpridores, induz uma modificação de comportamento diminuindo por conseguinte a ingestão calórica e induzindo à perda de peso.

Neste tipo de cirurgia existe um compromisso muito grande do doente com o médico e a cirurgia, existem duas regras que são fundamentais cumprir:

Mastigar tudo muito bem;

Engolir os alimentos muito devagar.

Porque se assim não for, o doente pode ter dor, refluxo alimentar ou vómitos podendo aumentar o tamanho do reservatório (dilatação), a saída ou ambos, perdendo-se o propósito da cirurgia. Devem sempre ser evitados o consumo de líquidos com um alto teor de calorias e a ingestão de alimentos fora de horas (snacks). A falta de cumprimento destes preceitos é uma das razões mais frequentemente verificadas para o fracasso. Este tipo de cirurgias, simples e de menor risco, nem sempre produzem a perda de peso esperado pelos cirurgiões e doentes.

Por isto se começaram a utilizar as técnicas de malabsorção, algumas das quais incluem o bypass de grandes segmentos do intestino delgado. A grande desvantagem é que os riscos, complicações e os efeitos secundários aumentam com o alargamento do bypass intestinal. Juntamente com o seu cirurgião, deverá avaliar completamente os riscos e os benefícios de cada operação. No entanto, tenha sempre presente que quanto mais complexa for a intervenção cirúrgica para o ajudar na perda de peso, mais sérios serão também os riscos e efeitos secundários.

Pergunte ao seu médico, inteire-se completamente do que lhe poderá acontecer com qualquer um dos processos cirúrgicos, contacte com outros doentes e só depois de estar certo da cirurgia que vai realizar avance para a cirurgia. Tenha sempre presente que a cirurgia não cura a obesidade e que somente os doentes bem informados e dispostos a alterar a sua vida fazem com que estas operações sejam um êxito.

São muitas as fontes disponíveis no mercado para o ajudar a eleger uma técnica cirúrgica, inclusive a Internet, mas nunca se esqueça de se esclarecer devidamente com o seu médico, pois só ele o poderá pôr a par de todas as alterações que vai sofrer e só ele conseguir eleger qual o melhor método cirúrgico para o ajudar a emagrecer.

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