Cirurgia Bariátrica 4.0

Tratamento mais eficaz e permanente para a obesidade

A cirurgia bariátrica é a solução mais eficaz para combater a obesidade na nossa população tem tido um crescimento epidémico. Este facto ameaçador tem sido bem documentado através dos media. Estima-se que somente na Europa haja cerca de 160.000.000 de doentes, onde cerca de 1.500.000 são crianças, imperando a discriminação e onde a autoestima se encontra num patamar muito baixo, levando à falta de realização social.

Numa grande parte destes pacientes, quer a tensão arterial quer a diabetes encontram-se alteradas, bem como outras doenças que as acompanham, pelo que cada vez mais os médicos de família bem como os cirurgiões são submetidos a maiores pressões na tentativa de combater este flagelo, quer médica quer cirurgicamente, pelos doentes que procuram uma longa e eficaz perda de peso. A intervenção cirúrgica é indiscutivelmente a forma de tratamento da obesidade mórbida mais eficaz e duradoira.

A cirurgia bariátrica representa uma disciplina única por várias razões, a primeira das quais é que a cirurgia bariátrica tem como fundamentos a tentativa de alterar comportamentos, bem como a fisiologia, ao invés das outras cirurgias reconstrutivas ou de resseção. Além disso, o seu sucesso está dependente da capacidade educacional do paciente e da sua aderência às alterações comportamentais que a cirurgia impõe. Os doentes com obesidade mórbida possuem muitas vezes múltiplos diagnósticos porque esta é uma patologia que afeta quase todos os sistemas do organismo.

Os cirurgiões que tratam esta patologia rapidamente concluíram que é impossível realizar este tratamento sem ser através de um programa compreensivo e multidisciplinar, desenvolvido por um grupo de pessoas diversificado e dedicado da área da saúde, que possa avaliar os doentes, bem como prepará-los quer mental quer fisicamente para a cirurgia e para as alterações ao estilo de vida que lhes vão ser pedidas.

Para tal, há necessidade de se organizarem programas compreensivos que requerem uma abordagem multidisciplinar e um compromisso institucional grande, levando à formação de unidades de tratamento da obesidade ou unidades bariátricas, capazes de ter um papel educacional e de desenvolver estratégias de suporte aos doentes.

Pacientes com IMC >/= 40, ou 35 com comorbilidades são geralmente elegíveis para cirurgia. Tentativas várias de emagrecimento devem ter sido realizadas no passado, supervisionadas com regimes dietéticos, exercício ou medicamentos. No entanto teremos que pensar que alguns doentes com IMC < a 35 poderão ser candidatos, mas deverão ser discutidos por toda a equipa.

Embora a idade compreendida entre os 18 e os 60 anos não ponha qualquer objeção ao tratamento cirúrgico, estudos revelam que doentes abaixo dos 18 e acima dos 60 anos, depois de devidamente analisados, poderão ser candidatos para cirurgia. Portanto, a idade por si só não é uma objeção à sua realização.

Após cirurgia, um follow-up apertado e uma abordagem multidisciplinar são necessários para o sucesso de um programa desta envergadura. O conhecimento pelos médicos de família do programa, a compreensão do que significa a cirurgia bariátrica, como se realiza e o que se espera dela é fundamental para que estes programas tenham sucesso, pois serão sempre eles os primeiros a atender este paciente e a dizer-lhes o que necessitam.

A equipa de cirurgia bariátrica da Living Clinic é liderada pelo cirurgião Dr. Luís Sá Vinhas. As cirurgias que atualmente se fazem podem ser de vários tipos e realizadas de várias maneiras:

A cirurgia da obesidade através do Bypass Gástrico em Y de Roux é o protótipo de restrição gástrica combinada com malabsorção. É uma das operações que mais se realiza no mundo. O estômago é dividido ou com suturas mecânicas ou manuais, para se obter um reservatório pequeno (+/- 15 mls), do tamanho das cirurgias restritivas.

Após esta divisão completa do estômago, divide- -se o intestino delgado para ligar o reservatório gástrico realizado ao intestino e, a outra parte seccionada do intestino liga-se novamente ao intestino formando assim uma ansa em i grego (Y), iniciando-se a absorção dos alimentos somente a partir desta união do intestino com intestino (ansa comum).

Portanto, ultrapassa-se uma área grande de trituração e absorção dos alimentos (estômago, duodeno e parte do intestino delgado). Esta malabsorção pode ser maior ou menor consoante o tamanho das ansas intestinais que ficam antes da união das duas ansas, no entanto, quanto maior for a malabsorção instituída maior são os riscos de efeitos secundários.

 

Em casos específicos, em que existem contra-indicações relativas ao Bypass gástrico e ao Sleeve gástrico, procede-se à remoção do restante estômago que ficaria excluído no bypass gástrico. 

Desde há vários anos que se pensa que, nos doentes com um IMC elevado (>60 kg/m2) ou com doenças graves associadas, há vantagem em se realizar uma cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux ou Derivação Biliopancreática com switch duodenal. Como o risco de complicações no pós-operatório deste grupo de doentes seja particularmente elevado, levou a que alguns cirurgiões iniciassem uma cirurgia que tinha por finalidade diminuir o peso destes pacientes e ao mesmo tempo reduzir os riscos de complicações no subsequente e definitivo processo cirúrgico de perda de peso, criando assim a chamada Gastrectomia Vertical ou Sleeve Gástrico.

A gastrectomia tubular é uma operação puramente restritiva, reduzindo o tamanho do reservatório gástrico para um valor entre os 60 e 100 mls. Outra das acções que se pensa lhe poder ser atribuída é a redução plasmática do valor da grelina ( uma das hormonas que regula a fome), podendo este também ser um mecanismo envolvido na perda de peso e não só a restrição.

As indicações para se realizar somente uma gastrectomia linear incluem:

  • Índice de Massa Corporal > 60 kg/m2
  • Doenças comorbilizantes graves
  • Idade avançada
  • Anatomia desfavorável como cirrose hepática, aderência abdominais intensas provocando má exposição.

Em quase todos os estudos existentes, a perda de peso estabelece-se até ao ano, mantendo-se em parte nos primeiros 3 anos, mas com um índice de recidiva da doença elevado.

As principais complicações da cirurgia são a fistula do estômago e a hemorragia.

A utilização de banda gástrica é provavelmente a cirurgia mais simples que se realiza para perder peso. Uma banda, confeccionada com material sintético, normalmente silicone, coloca-se à volta do estômago, junto à sua extremidade superior criando uma pequena bolsa e uma passagem mais ou menos estreita para o restante estômago.

Esta técnica não altera o curso normal do aparelho digestivo para a digestão e absorção dos alimentos. O único efeito desejado aqui é a diminuição da capacidade de ingestão para a comida. O volume pequeno da bolsa gástrica e o diâmetro correcto do estoma, são muito importantes para o êxito da operação.

Uma das grandes vantagens desta cirurgia é que o estômago não é cortado, portanto diminuindo brutalmente o risco de infecção e a não existência de falhas na linha de sutura. Outra grande vantagem é que a cirurgia é fácil de revisitar e completamente reversível em caso de necessidade.

Algumas das bandas são ajustáveis (estão ligadas a um reservatório que se encontra no abdómen através de um tubo) quer isto dizer que o estoma pode ser regulado no seu calibre com a injecção no depósito de uma solução salina ajustando assim o estoma às necessidades do paciente a emagrecer.

Podemos concluir que para se reduzir a ingestão alimentar, as operações restritivas dependem de um reservatório e estoma pequenos e provocam uma alteração radical dos hábitos alimentares por parte do doente, isto é, grande necessidade de mastigar muito bem os alimentos, degluti-los lentamente e ingerir quantidades pequenas, porque se assim não acontecer a cirurgia pode complicar-se, a bolsa pode dilatarse, o estoma pode estenosar e haver necessidade de nova intervenção cirúrgica.

 

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