Cirurgia Bariátrica

1. Requisitos de Peso / IMC

Antes de se pensar em cirurgia para a obesidade o doente deverá pesar, pelo menos, 45 kg acima do seu peso ideal (IMC superior ou igual a 40 Kg/ m2 ), a partir desse momento a cirurgia deverá ser considerada como tratamento de uma doença debilitante e não estético.

Podem também possuir um IMC entre os 35 e 40 kg/m2, se já tiver patologias associadas dependentes da sua obesidade.

No entanto, a cirurgia poderá ser considerada noutras situações de menor peso se for determinado que do ponto de vista médico existem razões suficientes para a redução de peso e a cirurgia a única forma de a obter.

2. Ter realizado várias tentativas de redução de peso devidamente orientadas pelo médico, sem sucesso;

3. Patologias

• Ausência de patologias severas que condicionem o acto cirúrgico;
• Algumas patologias do foro psiquiátrico podem ser uma contraindicação para a cirurgia se não estiverem devidamente controladas ou não se obtenha concordância do médico psiquiatra que o acompanha.

4. Idade

Embora a idade compreendida entre os 18 e os 60 anos não ponha qualquer objeção ao tratamento cirúrgico, estudos revelam que doentes abaixo dos 18 e acima dos 60 anos, depois de devidamente analisados, poderão ser candidatos para cirurgia. Portanto, a idade por si só não é uma objeção à sua realização.

O tratamento médico (não cirúrgico) para a obesidade clinicamente severa (mórbida), inclui combinações várias de dietas de baixas calorias, modificação comportamental, exercício fisico e agentes farmacológicos. O maior problema deste tipo de abordagem é a sua incapacidade em manter um peso corporal reduzido na maior parte dos doentes obesos, havendo uma alta incidência da ineficácia em suster no tempo uma perda de 10% de peso com este tipo de tratamento.

Devido aos riscos graves relacionados com este grau de obesidade, o relativo baixo risco do tratamento cirúrgico e a ineficácia das intervenções médicas ou dietéticas, bem como a gravidade que podem trazer as variações de peso como resultado de tratamentos conservadores ineficientes (efeito yo-yo), a cirurgia bariátrica tem vindo a afirmar-se neste universo, devido aos bons resultados não só na diminuição do peso conseguida e mantida, mas também com a melhoria das doenças que a acompanham.

Para se entender como a intervenção cirúrgica ajuda a perder peso é importante ter a noção de como funciona o aparelho digestivo. Assim, os alimentos após mastigação são ingeridos através do esófago que não é mais do que um tubo muscular longo dando entrada no estômago. O estômago que normalmente poderá conter quantidades superiores a 1500 mls de alimentos , mistura-os com o ácido clorídrico e tritura o bolo alimentar fazendo passar para o intestino delgado (duodeno), onde se dá a mistura com os restantes sucos hepáticos e pancreáticos , onde se continua a digestão e se produz a absorção da maior parte dos nutrientes. O intestino delgado que mede normalmente entre 4.5 e 6 metros é o grande responsável pela absorção.

Como se disse anteriormente, os alimentos passam para o duodeno, misturando-se com a bile e o suco pancreático , esta área do intestino é também um grande responsável pela absorção de ferro e cálcio. O segmento mais distal do intestino delgado também chamado de ileon , desempenha um papel importante na absorção de nutrientes e em particular das vitaminas solúveis em gordura ( A, D, E e K). Quando o conteúdo do ileon entra no cólon, a sua consistência que até aqui era liquida passa a ser sólida, devido à absorção de água que se realiza no cólon.

O princípio fundamental da cirurgia da obesidade é alterar a relação de ingestão/absorção-consumo de energia que na obesidade é favorável ao primeiro conjunto, provocando assim uma acumulação energia aumentando o peso. Portanto, a redução da ingestão de alimentos ou da sua absorção e o aumento de actividade física causarão a perda de peso por alteração desta dinâmica.

Em síntese, a cirurgia bariátrica pode controlar o peso alterando o balanço energético de duas maneiras:

1. Diminuir quantidade de alimentos que se ingere (restrição);

E/OU

2. Fazer com que parte dos alimentos não sejam digeridos e completamente absorvidos (mal absorção), sendo eliminados pelas fezes;

A perda de peso com a cirurgia não é igual para todos os doentes da mesma forma, ela varia de acordo com vários factores: idade, peso inicial, capacidade para fazer exercício, ingestão de doces, tipo de cirurgia efectuada, etc. Em média os doentes perdem entre 30 % a 40% do peso inicial entre os 12 e 18 meses. No entanto nos mais pesados, a perda de peso tende a ser mais prolongada no tempo.

A cirurgia da obesidade através do Bypass Gástrico em Y de Roux é o protótipo de restrição gástrica combinada com malabsorção. É uma das operações que mais se realiza no mundo. O estômago é dividido ou com suturas mecânicas ou manuais, para se obter um reservatório pequeno (+/- 15 mls), do tamanho das cirurgias restritivas.

Após esta divisão completa do estômago, divide- -se o intestino delgado para ligar o reservatório gástrico realizado ao intestino e, a outra parte seccionada do intestino liga-se novamente ao intestino formando assim uma ansa em i grego (Y), iniciando-se a absorção dos alimentos somente a partir desta união do intestino com intestino (ansa comum).

Portanto, ultrapassa-se uma área grande de trituração e absorção dos alimentos (estômago, duodeno e parte do intestino delgado). Esta malabsorção pode ser maior ou menor consoante o tamanho das ansas intestinais que ficam antes da união das duas ansas, no entanto, quanto maior for a malabsorção instituída maior são os riscos de efeitos secundários.

Conheça o caso da Elisangela, que emagreceu 35 kgs depois de uma cirurgia bariátrica com bypass gástrico: Bypass Gástrico Antes e Depois

Conheça o caso da Cristina, que emagreceu 40 kgs também com bypass gástrico: Cirurgia Bariátrica Antes e Depois

Em casos específicos, em que existem contra-indicações relativas ao Bypass gástrico e ao Sleeve gástrico, procede-se à remoção do restante estômago que ficaria excluído no bypass gástrico. 

Desde há vários anos que se pensa que, nos doentes com um IMC elevado (>60 kg/m2) ou com doenças graves associadas, há vantagem em se realizar uma cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux ou Derivação Biliopancreática com switch duodenal. Como o risco de complicações no pós-operatório deste grupo de doentes seja particularmente elevado, levou a que alguns cirurgiões iniciassem uma cirurgia que tinha por finalidade diminuir o peso destes pacientes e ao mesmo tempo reduzir os riscos de complicações no subsequente e definitivo processo cirúrgico de perda de peso, criando assim a chamada Gastrectomia Vertical ou Sleeve Gástrico.

A gastrectomia tubular é uma operação puramente restritiva, reduzindo o tamanho do reservatório gástrico para um valor entre os 60 e 100 mls. Outra das acções que se pensa lhe poder ser atribuída é a redução plasmática do valor da grelina ( uma das hormonas que regula a fome), podendo este também ser um mecanismo envolvido na perda de peso e não só a restrição.

As indicações para se realizar somente uma gastrectomia linear incluem:

• Índice de Massa Corporal > 60 kg/m2
• Doenças comorbilizantes graves
• Idade avançada
• Anatomia desfavorável como cirrose hepática, aderência abdominais intensas provocando má exposição.

Em quase todos os estudos existentes, a perda de peso estabelece-se até ao ano, mantendo-se em parte nos primeiros 3 anos, mas com um índice de recidiva da doença elevado.

As principais complicações da cirurgia são a fistula do estômago e a hemorragia.

O aparecimento destes processos para tentar controlar o peso não foi obra do acaso, mas sim de observações realizadas pelos cirurgiões de operações feitas para tratamento de outros tipos de doenças, como o cancro e outras, nas quais havia necessidade de se remover parte do estômago ou intestino delgado. A quase impossibilidade de se manter o peso e/ ou mesmo aumentá-lo com este tipo de procedimentos cirúrgicos levou a pensar que com algumas modificações se poderiam aplicar estas cirurgias à perda de peso na obesidade mórbida.

É muito importante termos uma ideia de como funcionam estas cirurgias, porque muito se alterou nos últimos anos. Durante os últimos anos aprendemos que para controlar o peso com uma cirurgia que somente restrinja a ingestão alimentar, há necessidade de criar um reservatório na parte superior do estômago, com uma capacidade inicial pequena, que varie entre 15 e 25 mls, e que se ligue ao restante estômago através de um estoma, promovendo assim uma menor ingestão de alimentos.

Este estoma que normalmente é estreito, poderá ser de tamanho variável nas bandas gástricas ajustáveis ou ser mesmo reforçado com material protésico para evitar a sua expansão nas outras cirurgias. Portanto, o pequeno reservatório e a saída estreita produzem uma rápida sensação de saciedade que, nos doentes que cooperam e são cumpridores, induz uma modificação de comportamento diminuindo por conseguinte a ingestão calórica e induzindo à perda de peso.

Neste tipo de cirurgia existe um compromisso muito grande do doente com o médico e a cirurgia, existem duas regras que são fundamentais cumprir:

Mastigar tudo muito bem;

Engolir os alimentos muito devagar.

Porque se assim não for, o doente pode ter dor, refluxo alimentar ou vómitos podendo aumentar o tamanho do reservatório (dilatação), a saída ou ambos, perdendo-se o propósito da cirurgia. Devem sempre ser evitados o consumo de líquidos com um alto teor de calorias e a ingestão de alimentos fora de horas (snacks). A falta de cumprimento destes preceitos é uma das razões mais frequentemente verificadas para o fracasso. Este tipo de cirurgias, simples e de menor risco, nem sempre produzem a perda de peso esperado pelos cirurgiões e doentes.

Por isto se começaram a utilizar as técnicas de malabsorção, algumas das quais incluem o bypass de grandes segmentos do intestino delgado. A grande desvantagem é que os riscos, complicações e os efeitos secundários aumentam com o alargamento do bypass intestinal. Juntamente com o seu cirurgião, deverá avaliar completamente os riscos e os benefícios de cada operação. No entanto, tenha sempre presente que quanto mais complexa for a intervenção cirúrgica para o ajudar na perda de peso, mais sérios serão também os riscos e efeitos secundários.

Pergunte ao seu médico, inteire-se completamente do que lhe poderá acontecer com qualquer um dos processos cirúrgicos, contacte com outros doentes e só depois de estar certo da cirurgia que vai realizar avance para a cirurgia. Tenha sempre presente que a cirurgia não cura a obesidade e que somente os doentes bem informados e dispostos a alterar a sua vida fazem com que estas operações sejam um êxito.

São muitas as fontes disponíveis no mercado para o ajudar a eleger uma técnica cirúrgica, inclusive a Internet, mas nunca se esqueça de se esclarecer devidamente com o seu médico, pois só ele o poderá pôr a par de todas as alterações que vai sofrer e só ele conseguir eleger qual o melhor método cirúrgico para o ajudar a emagrecer.

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